Crash d’Air Algérie au Mali : le BEA rend son rapport définitif

BEA : crash du vol AH5017 Air Algérie Mali

Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) a rendu le 22 avril son rapport définitif sur l’accident du vol AH5017 d’Air Algérie opéré par un MD83 de la compagnie espagnole Swiftair. Les conclusions confirment les résultats préliminaires de l’enquête : le crash, qui a fait 116 morts le 24 juillet 2014 au Mali, est principalement dû à une erreur humaine : la non activation par l’équipage du système d’antigivrage. Le rapport définitif contient dix nouvelles recommandations de sécurité, notamment l’étude d’un système d’antigivrage permanent des capteurs Pt2 sur MD80.

Le rapport définitif rappelle les circonstances de l’accident : l’avion décolle de nuit de l’aéroport de Ouagadougou vers 1 h 15 à destination d’Alger. Lors de la montée, l’équipage fait plusieurs altérations de cap pour éviter une zone orageuse avant d’atteindre le niveau de croisière FL 310 (environ 9.500 mètres). Quelques minutes plus tard, la vitesse de l’avion, pilotée par l’auto-manette, décroît en raison de l’obstruction des capteurs de pression situés sur le cône de nez des moteurs, vraisemblablement par des cristaux de glace. Le pilote automatique augmente alors progressivement l’assiette de l’avion pour maintenir l’altitude et ce jusqu’au décrochage de l’avion, qui n’est pas récupéré.

L’avion conserve jusqu’au sol une assiette à piquer et une inclinaison à gauche alors que, les gouvernes restent majoritairement braquées à cabrer et dans le sens d’une inclinaison à droite. L’avion heurte le sol avec une grande vitesse, tuant sur le coup les 116 occupants dont 54 Français.

Le BEA conclut que l’accident résulte d’une combinaison d’événements, en premier lieu la non activation des systèmes d’antigivrage de l’avion par l’équipage (lorsque ces systèmes sont activés, les capteurs de pression sont réchauffés par de l’air chaud).

L’obstruction des capteurs de pression Pt2, vraisemblablement par des cristaux de glace, a alors engendré des valeurs erronées d’EPR (paramètre principal de conduite des moteurs), amenant l’auto-manette à limiter la poussée délivrée par les moteurs à un niveau inférieur à la poussée nécessaire pour maintenir l’attitude de 31.000 pieds.

La diminution de la vitesse qui s’en est suivie n’a entrainé aucune réaction de la part de l’équipage, ce que le BEA explique possiblement par la charge de travail des pilotes, associée à l’évitement de la zone de mauvais temps et aux difficultés de communication avec le contrôle aérien.

L’équipage n’a pas non plus réagi à l’apparition du buffet, du vibreur de manche et de l’alarme de décrochage. Il n’y a pas eu non plus d’actions adaptées des pilotes sur les commandes de vol pour sortir d’une situation de décrochage.

Dès le 10 juillet 2015, la commission d’enquêtes du Mali et le BEA ont adressé trois recommandations de sécurité à l’AESA et à la FAA qui portent sur l’information des équipages sur le risque de givrage des capteurs Pt2 et leurs conséquences. Le rapport final contient dix recommandations de sécurité supplémentaires :

  • L’étude d’un système d’antigivrage permanent des capteurs Pt2 sur MD80
  • La modification des critères d’activation des systèmes d’antigivrage des moteurs sur MD80
  • L’information et l’entraînement des équipages sur les particularités du décrochage en croisière du MD80
  • La représentativité de l’approche du décrochage en altitude des simulateurs de vol de MD80
  • L’étude d’une modification du pilote automatique des MD80 pour qu’il se déconnecte à l’approche du décrochage
  • La procédure de vérification en maintenance des CVR (enregistreurs de voix dans le cockpit) des MD80
  • La mise en place de plans de coordination des opérations « SAR » (sauvetage et recherche) au Burkina-Faso, Mali et Niger

Par ailleurs, certains avaient mis en cause après l’accident la fiabilité de la compagnie Swiftair, dont les avions auraient été mal entretenus, ce qu’écarte dans ce cas précis le BEA : « l’examen par l’équipe d’enquête des documents de maintenance, du programme d’entretien et du dossier de navigabilité de l’avion n’a pas fait apparaître d’élément susceptible d’avoir contribué à l’accident » , indique le rapport.

Quant à la fatigue des pilotes de Swiftair également évoquée, l’enquête établit que « les limitations de temps de service de vol et le temps de repos minimal entre les services de vol ont été respectés pour les deux membres d’équipage pendant la durée du contrat » d’affrètement avec Air Algérie.

Le crash du vol AH5017 le 24 juillet 2014 au Mali était le troisième dans le monde en l’espace de huit jours, après ceux du MH17 de Malaysia Airlines en Ukraine le 17 juillet, et du GE222 de Transasia Airways à Taïwan le 23 juillet.

 

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