Crash GE222 : le rapport final souligne de nombreux manquements à la sécurité chez TransAsia

ASC : rapport d'enquête sur le crash Transasia GE222

Le conseil taïwanais de la sécurité aérienne (ASC) relève dans son rapport d’enquête sur le crash du vol GE222 de nombreux manquements à la sécurité chez TransAsia Airways, expliquant en partie l’erreur de pilotage à l’origine de l’accident qui a fait 48 morts en juillet 2014 à Taïwan. L’ASC recommande une série de mesures « pour réduire les risques imminents auxquels est confrontée la compagnie aérienne sur le plan de la sécurité  » .

Le rapport définitif sur le crash du vol GE222 publié le 29 janvier adresse pas moins d’une dizaine de recommandations à TransAsia, qui devrait s’assurer du bon respect des procédures opérationnelles par ses pilotes. Des mesures sont recommandées pour empêcher que les équipages « ne violent les procédures » et « n’aient un comportement dangereux » , selon l’ASC. La rapport détaille toute une série d’actions que la compagnie aérienne devrait prendre dans ce domaine.

L’organisme recommande aussi de « réviser de façon extensive » la gestion des risques et les programmes de formation des équipages. Il identifie des « déficits en ressources humaines » , avec des effectifs insuffisants chez les pilotes mais aussi chez les personnels chargés d’évaluer la sécurité en interne.

Dans ce contexte, l’ASC attribue l’accident de l’ATR 72-500 qui tentait d’atterrir à une erreur de pilotage. Il s’agit d’un « impact sans perte de contrôle » (controlled flight into terrain ou CFIT), c’est à dire un accident au cours duquel les pilotes ont conservé la maitrise de l’appareil. L’équipage n’a pas évalué correctement l’altitude et la direction. Sa décision de remettre les gaz était trop tardive. Deux secondes après, l’appareil est entré en collision avec des arbres avant de finir sa course sur des habitations. « La coordination de l’équipage, la communication et la gestion des menaces et des erreurs ont été pour le moins inefficaces » , indique le rapport.

A la lumière de l’analyse des boites noires, les enquêteurs ont également découvert que l’équipage avait enfreint « de façon répétée » les procédures opérationnelles normalisées (SOP) durant le vol, « une pratique à haut risque » érigée en « culture opérationnelle » chez TransAsia où cela était considéré comme « normal » et faisait partie de « la routine » , selon le rapport.

Parmi les autres facteurs contributifs à l’accident, l’ASC note une mauvaise communication des conditions météo à l’équipage, mais aussi des problèmes de communication entre les autorités civiles et militaires qui utilisent conjointement l’aéroport de Magong où devait atterrir le vol GE222.

L’enquête conclut également à des carences dans la surveillance de TransAsia par l’administration de l’aviation civile taïwanaise (CAA) : celle-ci « n’avait pas identifié ou corrigé des manquements cruciaux à la sécurité » chez TransAsia, et n’avait pas mis en place « un processus systématique pour déterminer les niveaux de risques relatifs chez les compagnies aériennes » , selon les enquêteurs.

Après la publication du rapport, TransAsia a déclaré dans un communiqué qu’elle allait intensifier la formation de ses pilotes et prendre différentes mesure pour améliorer la sécurité des vols. La compagnie a en effet subi sept mois plus tard, en février 2015, un second accident mortel, durant lequel les pilotes ont coupé le mauvais moteur. Le rapport définitif sur le vol GE235 n’a pas encore été publié.

De son côté, la CAA a indiqué qu’elle allait renforcer la supervision sur les compagnies aériennes.

Le vol GE222, effectué en ATR72-500, assurait le 23 Juillet 2014 la liaison entre Kaohsiung et Magong dans l’archipel de Penghu au large de Taïwan avec 54 passagers, dont deux Françaises, et 4 membres d’équipage à bord. Seuls dix passagers ont survécu. Cinq autres personnes au sol ont été blessées. Il s’agit du plus grave accident qu’ait connu Taïwan depuis une dizaine d’années.

ASC : rapport d'enquête sur le crash Transasia GE222

 

Documents ASC : rapport d’enquête sur le crash du vol TransAsia GE222

Laissez un commentaire